Organisation du système de santé en France

1. Définition du système de santé

Un système se compose d’acteurs et de structures organisés autour d’une fonction spécifique.

• Système de santé (OMS) : « Toutes les activités, officielles ou non, portant sur les services de santé mis à disposition d’une population et leur utilisation par cette population. »
• Système de santé (Haut Conseil de la Santé Publique) : « Ensemble des moyens et activités dont la fonction est la production de la santé (promotion, prévention, réparation, réinsertion, rééducation). »

Le système de santé regroupe donc toutes les organisations, institutions et ressources visant à améliorer et maintenir la santé.

• Il comprend plusieurs sous-systèmes : financier, politique, soins.

• Système de soins : sous-système du système de santé, constitué des biens et services fournis à la population pour améliorer sa santé.

2. Les 3 piliers du système de santé

3. Organisation du système de santé

• Décideur : administration de la santé
• Payeur : sécurité sociale
• Effecteur : système de soins (hôpitaux, cabinets, maternités)
• Usagers : patients, au cœur du système

4. Les acteurs du système de santé

a) Professionnels de santé

• Regroupent médecins, pharmaciens, infirmiers, sages-femmes, aides-soignants, kinésithérapeutes, etc.

• Réglementés par le Code de la santé publique.

• Exercent en deux modes :

  • Libéral : clientèle privée, en cabinet, laboratoires ou hôpitaux privés à but lucratif.
  • Salarié : structures publiques (hôpitaux publics, PMI, État) ou privées (hôpitaux, industries pharmaceutiques, ONG).

• Les médecins ont une qualification ordinale (généralistes ou spécialistes) avec un principe d’exercice exclusif dans leur spécialité.

b) Professions organisées

• 6 ordres professionnels : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, infirmiers.
• L’Ordre des médecins regroupe tous les médecins habilités à exercer.
• Présence de conseils départementaux, régionaux et nationaux.
• Syndicats défendent les intérêts des professionnels et participent aux négociations conventionnelles avec les caisses d’assurance maladie.
• URML (Unions régionales des médecins libéraux) : amélioration de la gestion et promotion de la qualité des soins.
• Tendance vers l’interprofessionnalité pour favoriser le travail en équipe.

c) Quelques chiffres clés (France, 2014)

• Sous-population de professionnels de santé dans toutes les filières.
• Professions les plus libérales : chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes.
• Professions les moins libérales : sages-femmes, infirmières.
• Croissance ralentie du nombre de médecins dans les années 1990, stabilisation entre 2000 et 2010.
• Féminisation importante : 70% de femmes aujourd’hui contre 28% en 1986.
• Vieillissement de la profession médicale.

d) Répartition démographique

• Inégale entre régions françaises.
• Certaines zones sont désertes en professionnels de santé.
• Plus de professionnels dans le sud de la France.
• Baisse du taux global de professionnels en 2007.

Le système de santé est un ensemble complexe d’acteurs et de structures dont l’objectif est d’assurer la santé de la population par la coordination de soins, la prévention et la gestion des ressources.

1. Offre de soins

L’offre de soins regroupe l’ensemble des prestations permettant de répondre aux besoins de santé de la population. Elle se divise en deux grandes catégories :

Le secteur public représente environ 2/3 de la capacité totale en lits et places, tandis que le secteur privé à but non lucratif gère notamment des centres spécialisés (ex : cancérologie).

2. Établissements de santé

a) Principes fondamentaux

• Droit au libre choix du patient concernant son établissement et son praticien.
• Qualité de prise en charge évaluée régulièrement (satisfaction, pratiques, organisation).
• Information et confidentialité garanties aux personnes soignées.
• Analyse de l’activité (tarifs, dépenses).
• Prise en charge de la douleur systématique.

b) Statuts juridiques

c) Fonctions des établissements

Un même site peut combiner plusieurs fonctions.

d) Hiérarchie de recours et spécialisation

Exemple maternités :

3. Offre de soins en ambulatoire

• Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : regroupent plusieurs professionnels de santé pour un projet commun. Exemples : 9 MSP financées dans le département (Tours, Chinon, etc.).
• Maisons médicales de garde (MMG) : assurent des soins en soirée et nuit, régulent les urgences semi-urgentes et allègent les hôpitaux. Exemples : Tours (CHU Bretonneau), Loches, projets à Château-Renault.

4. Autres acteurs du système de santé

• Institutions politiques : définissent les orientations et régulations du système de santé.
• Professionnels de santé : médecins, infirmiers, pharmaciens, etc., exerçant en libéral, salarié ou hospitalier.
• Structures médico-sociales : complètent la prise en charge en intégrant le social et le médico-social.

À retenir : Le système de santé repose sur une coordination efficace entre acteurs hospitaliers, ambulatoires et médico-sociaux pour assurer un parcours de soins fluide et adapté aux besoins des patients.

1. Administration de la santé au niveau national

a) Rôle de l’État et du ministère de la Santé

• Ministère de la Santé et de la Prévention : responsable de la prévention, veille sanitaire, lutte contre les grandes maladies, formation des professionnels, contrôle du circuit du médicament, régulation du nombre de lits et professionnels, équilibre des comptes sociaux, et réglementation de la couverture sociale.
• Ministre de la Santé (actuellement François Braun) : acteur clé associé au Parlement (législatif), Gouvernement (exécutif) et système judiciaire.
• Directions principales :
  • Direction générale de la santé (DGS) : santé publique, prévention, gestion des crises sanitaires.
  • Direction générale des offres de soins (DGOS) : organisation de l’offre de soins, établissements de santé publics et privés, médecine de ville.
  • Autres directions : sécurité sociale, action sociale de l’enfance et santé.

L’État organise et finance le système de santé en définissant les politiques, contrôlant les producteurs de soins, supervisant les institutions de financement et régulant les relations entre acteurs.

b) Le Gouvernement

• Prépare la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) qui fixe l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM).
• L’ONDAM est une enveloppe fermée qui finance toutes les activités liées à la santé (fonctionnaires, recherche, etc.).
• Dispose d’avis techniques fournis par l’administration et les agences sanitaires (ex. ANSM, SPF).

c) Le Parlement

• Vote annuellement :
  • Les objectifs sanitaires.
  • La LFSS fixant l’ONDAM.
• Vote d’autres lois importantes, par exemple :
  • Loi « Ma santé 2022 » (Big data en santé).
  • Loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (2009).
  • Loi relative à la politique de santé publique (2004).
  • Loi relative aux droits des malades (2002).

d) Administration sanitaire

• Services centraux qui fixent les orientations, élaborent les réglementations et coordonnent les actions.
• Directions principales au service du ministre de la Santé :

2. Points clés à retenir

L’organisation du système de santé en France repose sur un rôle central de l’État via le ministère de la Santé, qui définit les politiques, régule l’offre de soins et supervise les établissements, en lien avec le Gouvernement et le Parlement.

1. Administration de la santé au niveau national

a) Rôle des ARS (Agences Régionales de Santé)

• Organisent l’offre de soins et financent les établissements.
• Gèrent les conditions d’exercice et carrières des professionnels hospitaliers publics.
• Autorisent les officines de pharmacie et laboratoires d’analyse médicale.

2. Les comités nationaux

• La CNF (association des usagers et experts) participe aux propositions.
• Ces comités permettent d’adapter la politique de santé à la population.

a) Haut Conseil de Santé Publique (HCSP)

• Expert du ministère de la Santé pour définir les politiques nationales de santé publique.
• Contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs pluriannuels de santé publique.
• Spécialisé dans la gestion des risques sanitaires, prévention et sécurité sanitaire.
• Publie ses rapports en accès public pour assurer la transparence.

b) Conférence Nationale de Santé (CNS)

• Propose des priorités et orientations pour la politique de santé.
• S’appuie sur les travaux des Conférences Régionales de Santé (CRS).
• Composée de représentants des professionnels, établissements de santé et usagers.

3. Les agences sanitaires

• Établissements publics de l’État, autonomes juridiquement et financièrement.
• Fournissent une expertise scientifique indépendante en santé publique.
• Donnent des avis sanitaires indépendants, séparant évaluation (agences) et gestion (ministère).
• Objectif : anticiper les dangers sanitaires et gérer les crises par une expertise scientifique.

• Les agences sont indépendantes mais sous tutelle des administrations centrales.

a) La HAS (Haute Autorité de Santé)

• Autorité publique indépendante à caractère scientifique, créée en 2004.

• Missions principales :

  • Évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, dispositifs médicaux et actes professionnels.
  • Proposer ou non leur remboursement par l’Assurance Maladie.
  • Promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins.
  • Mettre en œuvre la certification et contrôler la qualité des soins.

• Exemple : validation des recommandations nationales pour la prise en charge du COVID-19.

• La HAS publie ses recommandations et rapports en accès libre.

À retenir : Les agences sanitaires assurent une expertise scientifique indépendante pour garantir la sécurité sanitaire et orienter les décisions politiques en santé publique.

1. Agences sanitaires en France

a) Haute Autorité de Santé (HAS)

• Rôle : Veiller à la qualité de l’information médicale diffusée, informer les professionnels de santé et le grand public, améliorer la qualité de l’information.
• Fonctionnement : Développe la concertation et la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l’étranger.
• Obligation : Les professionnels de santé sont tenus de suivre ses recommandations.

b) Santé publique France

• Création : Regroupe depuis 2016 l’InVS, l’Inpes et l’Eprus.
• Mission : Centre de référence fondé sur une expertise scientifique incontestable, en lien avec la recherche.
• Objectifs : Connaître, expliquer, préserver, protéger et promouvoir la santé des populations.
• Domaines couverts :
  • Veille sanitaire
  • Prévention
  • Alerte sanitaire

Organisation de la veille sanitaire

• Compétences partagées : ARS et Santé publique France (CIRE)
• Systèmes de surveillance :
  • Maladies à déclaration obligatoire (MDO) : signalement opposable aux professionnels de santé
  • Infections associées aux soins
  • Réseaux de laboratoires spécialisés (ex : RENAGO pour gonocoques, RENACOQ pour coqueluche)
  • Réseaux sentinelles (ex : GROG pour la grippe)
  • Système d’alerte canicule et de santé (SACS)
  • Surveillance liée au bioterrorisme (ex : charbon)

c) Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

• Création : Remplace l’Afssaps depuis 2012, avec pouvoirs et moyens renforcés.
• Statut : Établissement public sous tutelle du ministère de la Santé.
• Rôle : Évaluer, inspecter et contrôler les médicaments, produits cosmétiques et autres produits de santé.
• Missions clés :
  • Gestion de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en collaboration avec la HAS et l’Union européenne.
  • Contribution à l’admission au remboursement des médicaments.
• Objectif : Prévenir les scandales sanitaires liés aux médicaments.

d) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses)

• Statut : Établissement public administratif sous tutelle de plusieurs ministères (Santé, Agriculture, Environnement, Travail, Consommation).
• Missions :
  • Évaluer les risques sanitaires liés à l’alimentation, l’environnement et le travail.
  • Assurer la sécurité sanitaire humaine.
  • Fournir des expertises scientifiques indépendantes pour éclairer les politiques publiques.

2. Surveillance épidémiologique

a) Objectifs

• L’épidémiologie est un outil de décision et d’intervention pour la santé publique, plus qu’un simple outil de recherche.

b) Déclaration Obligatoire (DO)

• Définition : Signalement obligatoire de certaines maladies infectieuses.
• But : Permettre un suivi épidémiologique précis, mettre en place des actions préventives et adapter les programmes de santé publique.
• Caractère : Non antinomique avec d’autres systèmes de surveillance.

À retenir : La veille sanitaire repose sur une organisation à plusieurs niveaux (national, régional, départemental) et implique une collaboration étroite entre agences sanitaires et autorités locales pour détecter, prévenir et gérer les risques sanitaires.

1. Déclaration obligatoire des maladies (MDO)

a) Définition et cadre légal

• Maladie à Déclaration Obligatoire (MDO) : maladie dont la déclaration est imposée par la loi pour surveiller et contrôler sa diffusion.
• Liste des MDO : fixée par décret, compte environ 35 maladies (varie entre 34 et 36).
• Obligation de déclaration : tout médecin doit déclarer une MDO, les biologistes peuvent le faire sur base volontaire.
• Caractère indirectement nominatif :
  • Identification par un numéro crypté (3 lettres du nom + prénom + date de naissance + sexe).
  • Correspondance conservée 6 mois.
  • Le patient ne peut pas s’opposer à la déclaration.

La déclaration est obligatoire et anonyme, sans droit d’opposition du patient.

b) Processus de déclaration et diffusion de l’information

• La déclaration est transmise à la Mission Interrégionale de Santé Publique (MISP) puis à l’Agence Régionale de Santé (ARS).
• Les données sont ensuite envoyées à l’Institut de Veille Sanitaire (InVS).
• Résultats publiés dans le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) sous forme de bilans annuels après élimination des doublons.

c) Acteurs de la déclaration obligatoire

d) Notification des MDO

• Utilisation d’une fiche spécifique pour chaque maladie, téléchargeable sur le site de l’InVS.
• La notification intervient généralement après confirmation du diagnostic, parfois dès suspicion.
• La fiche contient :
  • Données cliniques, biologiques et sociodémographiques anonymisées.
  • Définition de cas et signes cliniques.
  • Informations sur la prise en charge hospitalière.
  • Résultats des tests microbiologiques.
  • Enquête épidémiologique (origine de la contamination, coûts).
  • Antécédents et modalités de vaccination.
  • Critères de notification (symptômes spécifiques).

e) Objectifs du suivi épidémiologique

• Analyser et suivre l’évolution des maladies dans la population.
• Cibler les actions de prévention locales et nationales.
• Adapter les politiques de santé publique (exemples : prévention VIH/SIDA, hépatite B, saturnisme, stratégies vaccinales).

2. Exemple : La rougeole

• Rougeole : MDO à prévention vaccinale, maladie très infectieuse.
• Vaccin : vaccin vivant atténué, interdit aux immunodéprimés et femmes enceintes.
• Préconisations actuelles :
  • Renforcer la vaccination des enfants dès 9 mois en collectivité.
  • Rattrapage vaccinal jusqu’à 31 ans avec vaccin trivalent (rougeole-rubéole-oreillons).
  • Prophylaxie post-exposition (vaccination ou immunoglobulines) pour contacts à risque.
• Contexte épidémiologique :
  • Objectif OMS d’éradication en 2010 non atteint.
  • Réapparition en 2018 liée aux mouvements antivaccins.
  • En réponse, vaccination contre la rougeole rendue obligatoire en 2 doses avant 2 ans depuis 2018.
• Impact : 89% des cas de rougeole concernaient des personnes non ou mal vaccinées.

3. Vaccination obligatoire en France

• Actuellement, 11 vaccins sont obligatoires avant l’âge de 2 ans, dont celui contre la rougeole.

La déclaration obligatoire des maladies est un outil clé pour la surveillance épidémiologique, la prévention et la maîtrise des maladies transmissibles en France.

1. Organisation régionale et départementale

La loi Hôpital, Patient, Santé et Territoires (HPST, 2009) a réorganisé le système de santé français en recentrant les soins autour du patient et en structurant les hôpitaux selon une gradation des soins :

a) L’Agence Régionale de Santé (ARS)

• Rôle : Représente le ministre de la santé au niveau régional, pilote la politique régionale de santé.
• Domaines d’action :
  • Prévention
  • Organisation sanitaire
  • Médico-social
• Objectifs :
  • Assurer l’accès aux soins pour tous
  • Garantir la permanence des soins
  • Optimiser l’efficience des structures de santé
  • Assurer la qualité et la sécurité des prises en charge
• Fonctionnement :
  • Déclinaison du projet national en projet régional
  • Priorités régionales adaptées selon les indicateurs locaux (ex : maladies chroniques, personnes âgées, périnatalité, jeunes, précarité)
• Caractéristiques :
  • Autorité décentralisée, proche des besoins des patients
  • Association de l’État et de l’assurance maladie au niveau régional
  • Favorise le décloisonnement entre hôpital, ambulatoire et médico-social

L’ARS est la nouvelle autorité responsable du pilotage régional du système de santé.

b) Les services décentralisés au niveau départemental

• La décentralisation transfère des compétences de l’État aux collectivités territoriales (départements).
• Sous l’autorité du président du conseil général, les services d’action sociale et de santé départementaux gèrent :

• Le niveau national coordonne, tandis que les agences régionales adaptent les politiques aux spécificités territoriales.

La décentralisation permet une meilleure adaptation des politiques de santé aux besoins locaux, avec une responsabilité partagée entre État, régions et départements.

1. Financement du système de santé en France

a) Caractéristiques du système français

• Système mixte Bismarck-Beveridge : coexistence d’un secteur libéral et d’un secteur public.
• Financement : par cotisations sociales et impôts, avec un rôle majeur de l’État (75 % du financement public).
• Dépenses de santé : représentent environ 12 % du PIB.
• Modèle historique : initialement Bismarckien (financement par cotisations liées à l’activité professionnelle).
• Évolution vers un modèle Beveridge :
  • Élargissement des bénéficiaires (ex : création de la CMU en 1998).
  • Financement par impôt (ex : CSG instaurée en 1990).

b) Protection sociale et organisation

• Objectifs de l’État :
  • Réduire les risques sanitaires.
  • Garantir la qualité des soins.
  • Assurer l’équité d’accès aux soins.
• Organisation : services et organismes centraux, ainsi que structures régionales et départementales.
• Reste à charge : limité (environ 9 % du Consommation de Soins et Biens Médicaux - CSBM), l’un des plus bas en Europe.
• Complémentaire santé (mutuelles, assurances privées) couvre environ 14 % du CSBM.

c) Financement des hôpitaux

• Tarification à l’activité (T2A) :
  • Mise en place progressive depuis 2000, généralisée en 2004, application complète prévue en 2012.
  • Basée sur le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) qui classe les patients en Groupes Homogènes de Malades (GHM) et Groupes Homogènes de Séjours (GHS).
  • L’hôpital est remboursé en fonction du nombre de jours réglementaires et du type de soins fournis.
  • Absence de facturation = absence de remboursement.

d) Objectifs de la tarification à l’activité

• Assurer une transparence dans le financement hospitalier.
• Rendre le financement plus équitable (même prix pour un même service, quel que soit l’établissement).
• Améliorer l’efficience des établissements et du système de soins dans son ensemble.

À retenir : Le financement du système de santé français combine cotisations sociales et impôts, avec un fort rôle de l’État, un reste à charge limité, et un mode de financement hospitalier basé sur l’activité réelle pour plus d’équité et d’efficience.