Chirurgie Pathologique

1. Objectifs

• Sensation de satiété précoce et durable
• Perte de poids durable
• Réduction des affections liées à l'obésité et amélioration de la qualité de vie

2. Indications

• Obésité stable ou aggravée depuis plus de 5 ans
• IMC ≥ 40 ou ≥ 35 avec maladie sévère (ex : hypertension artérielle, diabète)
• Échec du traitement médical (régime, activité physique)
• Âge entre 18 et 60 ans

3. Contre-indications

4. Examens préopératoires

• OED : radiographie à jeun avec produit de contraste
• Gastroscopie : permet biopsie
• Échographie : foie et voies biliaires
• Biologie : bilan sanguin 10 jours avant
• Bilan respiratoire
• Bilan hormonal
• Recherche de pathologies contribuant à l’obésité
• Bilan cardiaque : ECG, échographie cardiaque, test d’effort
• Évaluation de la capacité physique
• Bilan psychologique
• Bilan diététique

La chirurgie bariatrique est indiquée pour une obésité sévère avec comorbidités, après échec des traitements médicaux, et nécessite une évaluation préopératoire complète.

1. Reflux gastro-œsophagien (RGO) et ses complications

Le reflux gastro-œsophagien est le passage anormal du contenu gastrique acide dans l'œsophage, provoquant des symptômes et des lésions.

2. Techniques chirurgicales liées au traitement (exemple : anneau gastrique)

3. Mécanisme d’action de l’anneau gastrique

• But : augmenter la pression intragastrique par resserrement progressif, déclenchant un réflexe de satiété via stimulation de l’hypothalamus.
• Effet : diminution de la quantité ingérée, sans modification du régime alimentaire.
• Conséquence : ralentissement de la vidange gastrique.

À retenir : Le reflux gastro-œsophagien peut être traité chirurgicalement par des techniques comme l’anneau gastrique, qui agit en augmentant la pression gastrique pour réduire l’ingestion, mais nécessite un suivi strict pour éviter les complications.

1. Cancer de l'œsophage : traitements chirurgicaux et complications

a) Sleeve gastrectomie

• Définition : Ablation partielle de l’estomac par voie cœlioscopique.
• Complications principales :
  • Risque de fistule
  • Gastroparésie (ralentissement de la vidange gastrique)
• Prise en charge post-opératoire :
  • Hospitalisation de 4 à 5 jours
  • Alimentation liquide dès le lendemain
  • Mobilisation précoce
  • Régime alimentaire adapté
  • Suivi chirurgical et psychologique

b) Bypass gastrique

• Définition : Mise hors circuit d’une grande partie de l’estomac en créant une petite poche gastrique reliée directement à l’intestin grêle par agrafes.
• Indications :
  • Patients de plus de 40 ans
  • Incapacité à modifier les habitudes alimentaires
  • Réintervention après échec d’un anneau gastrique
• Complications fréquentes :
  • Diarrhée
  • Syndrome de dumping (malaise général après repas)
  • Hernie
  • Ulcération anatomique
  • Risque hémorragique
  • Carences vitaminiques
  • Malnutrition protéique
  • Nausées et vomissements
• Suivi post-opératoire :
  • Prise en charge diététique
  • Suivi chirurgical
  • Suivi psychologique

c) Points communs pratiques

Le suivi diététique et psychologique est essentiel après toute chirurgie de l'œsophage ou de l’estomac pour prévenir complications et assurer une bonne adaptation.

1. Ulcère gastroduodénal

a) Définition

L'ulcère gastroduodénal est une lésion de la muqueuse gastrique ou duodénale due à une destruction locale par l'acide gastrique et la pepsine.

2. Reflux gastro-œsophagien (RGO)

• Définition : Passage involontaire du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage.
• Causes principales :
  • Inefficacité du cardia (sphincter inférieur de l’œsophage).
  • Hernie hiatale par glissement.
  • Augmentation de la pression abdominale (alcool, café, chocolat, graisses, activité péristaltique).
• Symptôme principal : Pyrosis (brûlure rétro-sternale).
• Complications :
  • Œsophage de Barrett (métaplasie).
  • Hémorragie aiguë ou chronique.
  • Sténose œsophagienne.
  • Ulcère du bas de l’œsophage.
  • Complications respiratoires (aspiration, bronchite).

3. Examens complémentaires du RGO

4. Traitement chirurgical du RGO

• Indiqué si traitement médical (IPP, Gaviscon, Primperan) inefficace ou en cas de régurgitation importante liée à une hypotonie du cardia.
• Techniques chirurgicales :
  • Fundoplicature de Toupet : plicature partielle postérieure (270°) du fundus gastrique autour de l’œsophage.
  • Fundoplicature de Nissen : plicature complète du fundus gastrique, repositionnant le cardia.

5. Autres interventions

• Ballon gastrique : procédure endoscopique consistant à remplir un ballon dans l’estomac avec du sérum physiologique pour réduire la capacité gastrique et l’apport alimentaire. Opération réversible nécessitant une hospitalisation courte (1 à quelques jours).

1. Cancer de l'œsophage

a) Facteurs favorisants (FF)

• Alcool
• Tabac
• Œsophage de Barrett
• Carence en vitamine C
• Consommation régulière de boissons brûlantes ou plats très épicés
• Reflux gastro-œsophagien (RGO)

b) Symptômes

• Dysphagie (difficulté à avaler)
• Douleur rétrosternale
• Douleur à la déglutition
• Perte de poids

c) Diagnostic

• TOGD (Transit œsophagien barité gastro-duodénal)
• Endoscopie

d) Examens complémentaires

• Échographie
• Scanner
• IRM

e) Complications

• Hémorragie
• Infection pulmonaire due à une fausse déglutition
• Fistule tumorale
• Extension locale
• Métastases hépatiques ou osseuses

f) Traitement (TT)

g) Traitement chirurgical

• Œsophagectomie totale : ablation complète de l'œsophage et des ganglions lymphatiques
• Œsophagectomie partielle : ablation de la partie cancéreuse et des ganglions associés
• Œsophagogastrectomie : ablation de la partie inférieure de l'œsophage (8 à 10 cm au-delà de la tumeur) et de la partie supérieure de l'estomac, avec les ganglions

La continuité digestive est rétablie par transposition gastrique, où l'estomac est remonté et remodelé en forme de tube.

Le cancer de l'œsophage est plus fréquent chez l'homme entre 55 et 65 ans, avec des facteurs de risque liés au mode de vie et à certaines pathologies préexistantes.

1. Traitement et complications en pathologie digestive

a) Traitement chirurgical et adjuvant

• Après chirurgie du côlon ou du rectum, un traitement adjuvant par chimiothérapie ou radiothérapie peut être nécessaire.
• En traitement palliatif, la chirurgie vise à enlever uniquement les lésions, complétée par chimiothérapie, radiothérapie, laser (pour tumeur intra-œsophagienne), prothèse endo-œsophagienne, ou gastrostomie pour alimentation.

b) Complications de l’oesophagectomie

2. Ulcère gastroduodénal

• Définition : perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale.
• Cause principale : infection par Helicobacter pylori → libération de cytokines → stimulation de la sécrétion acide → lésions et fragilisation de la muqueuse.
• Facteurs favorisants (FF) :
  • Stress
  • Tabac
  • Alcool
  • Épices
  • Café
  • Prise d’AINS et corticoïdes
• Symptômes : douleur épigastrique, poussées douloureuses liées à l’acidité.

À retenir : Helicobacter pylori est la cause principale de l’ulcère gastroduodénal par inflammation et augmentation de la sécrétion acide.

1. Diverticulose et diverticulite

a) Définitions

• Diverticulose : présence de diverticules (petites hernies de la muqueuse colique) sans inflammation.
• Diverticulite : inflammation aiguë ou chronique des diverticules.

b) Symptômes

• Diverticulose : souvent asymptomatique (silencieuse).
• Diverticulite : douleur abdominale (souvent en fosse iliaque gauche), fièvre, troubles du transit, parfois nausées et vomissements.

c) Diagnostic

• Imagerie : scanner abdominal avec injection, meilleure sensibilité pour détecter l'inflammation.
• Endoscopie : contre-indiquée en phase aiguë (risque de perforation), utile en phase chronique pour éliminer une autre pathologie.

d) Complications

e) Traitement médical

• Repos digestif, régime pauvre en résidus en phase aiguë.
• Antibiothérapie ciblée en cas de diverticulite.
• Antalgiques pour la douleur.
• Surveillance clinique et radiologique.

f) Indications chirurgicales

• Échec du traitement médical.
• Complications graves (péritonite, abcès non drainable, hémorragie massive).
• Récidives fréquentes ou invalidantes.

g) Interventions chirurgicales possibles

• Résection colique segmentaire (colectomie partielle) avec anastomose.
• Drainage des abcès si possible.
• Chirurgie en urgence en cas de péritonite.

La diverticulose est fréquente après 50 ans et souvent asymptomatique, la diverticulite nécessite une prise en charge adaptée pour éviter les complications graves.

1. Occlusion intestinale

a) Signes cliniques

• Signes généraux (AG) : anorexie, asthénie, troubles digestifs.
• Signes de complication : hématémèse, méléna, vomissements, dysphagie, perforation.

b) Examens cliniques

• Palpation de masse abdominale.
• Recherche de métastases.

c) Examens complémentaires

• Fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD).
• Tomodensitométrie (TOED).
• Bilan biologique.

d) Bilan d’extension

• Échographie hépatique.
• Scanner abdominal.
• Radiographie thoracique.
• PET scan.

2. Traitement chirurgical

3. Traitements complémentaires

• Radiothérapie.
• Chimiothérapie.
• Éradication d’Helicobacter pylori.

4. Complication fonctionnelle

• Syndrome du petit estomac : sensation douloureuse de plénitude gastrique survenant rapidement après les repas.

L’occlusion intestinale se manifeste par des signes digestifs et généraux, nécessite un bilan clinique et radiologique précis, et son traitement dépend de la nature et de la localisation de la lésion.

1. Syndrome de Dumping

Le syndrome de dumping survient après un repas, provoquant une gêne digestive nécessitant l'arrêt de l'alimentation. Il se traite principalement par la fraction des repas.

a) Prévention du syndrome de dumping

• Fractionner les repas en petites quantités.
• Manger lentement pour faciliter la digestion.
• Adopter la position décubitus post-prandial (allongé après le repas).
• Régime riche en protéines et fibres.
• Régime pauvre en sucres rapides.
• Utilisation possible de somatostatine en perfusion.
• Surveillance de l'hypoglycémie post-prandiale.

2. Complications nutritionnelles des pathologies digestives inflammatoires

• Amaigrissement important.
• Carence protéique.
• Carences en vitamines et minéraux :
  • Fer
  • Vitamine B12
  • Vitamine B9
  • Autres vitamines.

3. Polypes du côlon

Un polype est une tumeur bénigne, isolée ou multiple, développée en saillie sur la muqueuse colique.

a) Épidémiologie

• Présents chez 10 % des adultes > 45 ans, souvent asymptomatiques.
• Prévalence augmente avec l'âge, atteignant 30 % après 60 ans.
• Adénomes représentent 80 % des polypes, recouverts d’un épithélium différencié (polypes hyperplasiques).

b) Risque de dégénérescence (polype adénomateux)

Le risque de transformation maligne augmente avec :

• La taille du polype.
• Le nombre de polypes.
• La présence de polypes villeux (forme à haut risque).

c) Facteurs favorisants (FF)

• Régime pauvre en fibres et riche en graisses animales.
• Facteur génétique.

d) Symptômes

• Souvent asymptomatique.
• Rectorragies (saignements rectaux).
• Méléna (selles noires).
• Émission de glaires dans les selles, surtout si polype villeux.

e) Examens complémentaires

• Toucher rectal.
• Coloscopie (examen de référence).

1. Cancer colorectal

a) Traitement chirurgical (TT chirurgicale)

• Exérèse des polypes trop volumineux : ablation chirurgicale des polypes volumineux non résécables par endoscopie.
• Colectomie totale : ablation complète du côlon dans certains cas avancés.

2. Diverticulose, diverticulite et sigmoidite

a) Symptômes

• Diverticulose : souvent asymptomatique.
• Diverticulite et sigmoidite :
  • Alternance diarrhée/constipation.
  • Hémorragie.
  • Douleur en fosse iliaque gauche.
  • Transit irrégulier.
  • Fièvre.
  • Défense musculaire en fosse iliaque gauche.
  • Douleur au toucher rectal (cul-de-sac de Douglas).
  • Hyperleucocytose.

b) Examens complémentaires

c) Complications

• Hémorragie.
• Sténose du côlon sigmoïde.
• Abcès péri-sigmoïdien.
• Péritonite.
• Fistule sigmoïdo-vésicale.

d) Traitement

• Diverticulose non compliquée : traitement symptomatique uniquement.
• Diverticulite infectieuse :
  • Surveillance en milieu hospitalier.
  • Mise à jeun.
  • Hydratation parentérale.
  • Antibiothérapie.
  • Chirurgie en cas de non-amélioration, récidive, abcès ou perforation.
• Hémorragie diverticulaire : traitement chirurgical.

3. Occlusion intestinale

• Définition : arrêt du transit intestinal causé par un obstacle (occlusion mécanique) ou par paralysie du tube digestif (occlusion fonctionnelle).
• Étiologie : à préciser dans le cours complet.

1. Occlusion intestinale : notions clés

• Occlusion mécanique : obstruction physique de l'intestin, urgence chirurgicale.
• Occlusion fonctionnelle : paralysie intestinale sans obstacle mécanique.

2. Symptômes de l'occlusion mécanique

• Douleur abdominale : colique violente, paroxystique.
• Vomissements : alimentaires, bilieux, voire fécaloïdes selon la localisation.
• Arrêt des matières et des gaz : signe d'arrêt complet du transit.

3. Examens cliniques

4. Examens complémentaires

• Radiographie abdominale (Rx abdo) : recherche de niveaux hydroaériques.
• Scanner abdominal : précise la cause et la localisation.
• Ionogramme, NFS, CRP, VS : bilan biologique inflammatoire et électrolytique.
• Lavement baryté : exploration radiologique du côlon.
• Rectosigmoïdoscopie : examen endoscopique du rectum et du sigmoïde.

5. Complications

• Conséquence commune : accumulation de liquide dans l'intestin → arrêt de la circulation → déshydratation.

6. Traitement médical initial

• Réhydratation : voie veineuse.
• Sonde de décharge : pour évacuer les gaz et liquides.
• Antalgiques IV : soulager la douleur.
• Antispasmodiques IV : réduire les spasmes intestinaux.
• Antibiotiques : prévenir ou traiter l'infection.
• Surveillance des signes vitaux (SV).
• Patient à jeun : éviter toute alimentation orale.

7. Traitement chirurgical

• Levée de l'obstacle : suppression de la cause mécanique.
• Résection des zones nécrosées : enlever les segments intestinaux morts.
• Rétablissement de la continuité intestinale : anastomose ou stomie selon le cas.

L'occlusion intestinale mécanique est une urgence nécessitant une prise en charge rapide pour éviter la nécrose et les complications graves.

1. Hypertension portale

L'hypertension portale correspond à une augmentation anormale de la pression dans le système veineux portal, souvent liée à une obstruction du flux sanguin hépatique.

2. Symptômes principaux

• Diarrhée avec présence de sang et de glaires.
• Douleurs abdominales.
• Asthénie (fatigue générale).
• Dans les cas sévères :
  • Fièvre (T°).
  • Amaigrissement.
  • Anémie.
  • Altération de l'état général (AG).

3. Examens complémentaires

4. Complications

• Perforation colique.
• Dilatation colique aiguë.
• Hémorragie digestive.
• Augmentation du risque de cancer colique.

5. Traitement médical

• Repos.
• Arrêt du tabac.
• Correction des troubles électrolytiques.
• Nutrition parentérale si nécessaire.
• Anti-inflammatoires (Pentasa).
• Corticoïdes (systémiques ou locaux en lavement).
• Immunosuppresseurs si besoin.
• Transfusion en cas d'anémie sévère.

6. Traitement chirurgical

• Colectomie.
• Anastomose iléo-anale.

7. Maladie de Crohn (en lien avec hypertension portale)

• Maladie inflammatoire auto-immune touchant l'iléon terminal, le côlon droit et l'anus.
• Débute généralement chez les jeunes (20-30 ans).
• Favorise la formation d'abcès et de fistules.

8. Étiologie

• Cause inconnue.
• Facteurs favorisants : hygiène de vie.

9. Symptômes spécifiques à la maladie de Crohn

• Douleurs localisées selon la zone atteinte : colique diffuse ou anopérinéale.
• Diarrhées parfois sanglantes.

L'hypertension portale est une complication grave nécessitant un diagnostic précis et une prise en charge adaptée pour prévenir les complications majeures.

1. Pathologie hépatique

a) Signes cliniques généraux

• Fièvre modérée
• Anorexie
• Amaigrissement

b) Atteintes systémiques associées

• Os
• Yeux
• Articulations
• Foie
• Peau

c) Complications possibles

d) Examens complémentaires

• Bilan sanguin : hyperleucocytose, CRP, VS, anémie, hyperprotéinémie, troubles ioniques en cas de diarrhée
• Coloscopie
• Iléoscopie

e) Traitement médical

• Repos
• Arrêt du tabac
• Correction des troubles électrolytiques
• Alimentation parentérale en cas de fistule ou sténose
• Anti-inflammatoires
• Salazopyrine
• Corticoïdes
• Immunosuppresseurs : ciclosporine, méthotrexate
• Infliximab (Remicade) : anti-TNF
• Antibiotiques en cas d’infection

f) Traitement chirurgical

• Indiqué en cas d’échec du traitement médical

2. Cancer colorectal

a) Épidémiologie

• Cancer digestif le plus fréquent chez l’homme entre 50 et 74 ans

b) Facteurs favorisants (FF)

• Polypose adénomateuse rectocolite
• Antécédents familiaux
• Antécédents de cancer de la prostate et du sein
• Régime pauvre (non précisé, mais généralement pauvre en fibres)

1. Hépatectomie et transplantation hépatique

a) Symptômes des pathologies hépatiques évolutives

• Longue phase asymptomatique avant apparition des signes cliniques.
• Douleur abdominale, souvent sous-lombaire.
• Rectorragies (saignements rectaux).
• Troubles du transit : diarrhée et constipation alternées.
• Anémie, souvent microcytaire.
• Distension abdominale, surtout si localisation au colon gauche.
• Perte de poids et asthénie (fatigue générale).

b) Complications principales

• Occlusion intestinale aiguë.
• Hémorragies.
• Envahissement local des tissus adjacents.
• Métastases hépatiques et péritonéales.
• Perforation tumorale ou au-dessus de la tumeur.

c) Examens diagnostiques essentiels

d) Traitements chirurgicaux selon la localisation tumorale

e) Radiothérapie

• Utilisée en complément des traitements chirurgicaux et médicaux pour améliorer le contrôle local de la tumeur.

À retenir : La prise en charge chirurgicale dépend de la localisation tumorale, avec une volonté de préserver le sphincter anal lorsque possible, et une exérèse adaptée pour les tumeurs coliques. Les examens complémentaires sont indispensables pour évaluer l'extension locale et métastatique avant chirurgie.

1. Lithiase vésiculaire

• Définition : Présence de calculs (pierres) dans la vésicule biliaire, formés principalement de cholestérol ou de pigments biliaires.
• Facteurs favorisants : stase biliaire, hypercholestérolémie, infection, troubles du métabolisme biliaire.
• Conséquences : obstruction du canal cystique, inflammation (cholécystite), risque de migration des calculs vers les voies biliaires principales.

2. Colique hépatique

• Définition : Douleur aiguë et intense provoquée par l’obstruction temporaire du canal cystique par un calcul.
• Symptômes :
  • Douleur brutale, intense, localisée en hypochondre droit ou épigastre.
  • Irradiation possible vers l’épaule droite ou le dos.
  • Nausées, vomissements fréquents.
• Durée : généralement quelques heures, douleur cédant après expulsion ou déplacement du calcul.

3. Diagnostic

4. Traitement

• Colique hépatique : antalgiques, spasmolytiques, repos.
• Lithiase vésiculaire symptomatique : cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) recommandée.
• Complications : cholécystite aiguë, pancréatite biliaire, angiocholite.

La colique hépatique correspond à une douleur aiguë due à l’obstruction temporaire du canal cystique par un calcul biliaire.

5. Points clés à retenir

• La lithiase vésiculaire est la formation de calculs dans la vésicule biliaire, souvent asymptomatique mais pouvant entraîner des complications.
• La colique hépatique est une douleur aiguë provoquée par l’obstruction intermittente du canal cystique.
• Le diagnostic repose principalement sur l’échographie abdominale.
• Le traitement de la colique hépatique est médical, celui de la lithiase symptomatique est chirurgical (cholécystectomie).

1. Cholécystite

• Définition : Inflammation aiguë ou chronique de la vésicule biliaire, souvent due à une obstruction par un calcul biliaire.
• Symptômes clés :
  • Douleur intense en hypochondre droit
  • Fièvre, nausées, vomissements
  • Signe de Murphy positif (douleur à la palpation sous le rebord costal droit)
• Diagnostic :
  • Échographie abdominale : vésicule distendue, paroi épaissie, calculs visibles
  • Biologie : hyperleucocytose, CRP élevée
• Traitement :
  • Antibiothérapie
  • Cholécystectomie (ablation de la vésicule) en cas de cholécystite aiguë compliquée ou récidivante

2. Angiocholite

• Définition : Infection bactérienne des voies biliaires, souvent secondaire à une obstruction (calcul, sténose).
• Symptômes (triade de Charcot) :
  1. Fièvre élevée avec frissons
  2. Douleur en hypochondre droit
  3. Ictère (jaunisse)
• Complications : sepsis, choc septique, abcès hépatique
• Examens :
  • Biologie : hyperleucocytose, cholestase (élévation des phosphatases alcalines, bilirubine)
  • Échographie et scanner : dilatation des voies biliaires, cause de l’obstruction
  • Cholangiographie (ERCP) pour diagnostic et traitement
• Traitement :
  • Urgence : antibiothérapie à large spectre
  • Drainage des voies biliaires (endoscopique ou chirurgical) pour lever l’obstruction
  • Traitement de la cause (extraction des calculs, stent)

3. Points importants à retenir

À retenir : L’angiocholite est une urgence médicale nécessitant un drainage biliaire rapide pour éviter le choc septique.

1. Pancréatite chronique

La pancréatite chronique est une inflammation persistante du pancréas qui entraîne une destruction progressive du tissu pancréatique, remplacé par du tissu fibreux.

2. Causes principales

• Alcoolisme chronique : cause la plus fréquente.
• Obstruction des canaux pancréatiques (calculs, sténoses).
• Facteurs génétiques ou métaboliques.
• Pancréatite auto-immune.

3. Physiopathologie

• Inflammation répétée → fibrose progressive.
• Destruction des cellules exocrines (production d’enzymes digestives).
• Atrophie du pancréas.
• Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine (diabète).

4. Signes cliniques

5. Complications

• Pseudokystes pancréatiques.
• Sténose des canaux biliaires ou pancréatiques.
• Risque accru de cancer du pancréas.
• Insuffisance pancréatique sévère.

6. Diagnostic

• Imagerie : échographie, scanner, IRM montrant calcifications, dilatation des canaux.
• Tests fonctionnels : évaluation de l’insuffisance exocrine.
• Biologie : glycémie, enzymes pancréatiques souvent normales ou peu élevées.

7. Traitement

• Arrêt de l’alcool impératif.
• Traitement de la douleur : analgésiques, parfois chirurgie.
• Supplémentation enzymatique pour l’insuffisance exocrine.
• Gestion du diabète si nécessaire.
• Chirurgie en cas de complications (drainage de pseudokystes, résection).

À retenir : La pancréatite chronique est une inflammation progressive du pancréas conduisant à une fibrose et une insuffisance pancréatique exocrine et endocrine, principalement liée à l’alcoolisme.

1. Adénocarcinome du pancréas

a) Symptômes cliniques principaux

• Douleur abdominale : localisée à l’hypocondre droit et à l’épigastre, irradiant vers le dos et l’épaule droite.
• Nausées et vomissements fréquents.
• Durée de la douleur : de 30 minutes à plusieurs heures.

b) Examen clinique

• Douleur à la palpation de l’hypocondre droit.
• Signe de Murphy positif : douleur à l’inspiration profonde lors d’une pression forte exercée à la jonction abdomen-cage thoracique droite, interrompant l’inspiration.

c) Examens complémentaires

• Échographie abdominale : première imagerie pour visualiser la masse pancréatique.
• Radiographie de l’abdomen.
• Scanner abdominal : évaluation précise de la tumeur et de ses extensions.
• Cholangiographie : exploration des voies biliaires.
• ERCP (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) : examen invasif pour visualiser et éventuellement biopsier les voies biliaires et pancréatiques.
• Biologie : augmentation des transaminases et phosphatases alcalines en cas d’atteinte biliaire.

d) Traitement

• Repos et arrêt de l’alimentation orale, alimentation par sonde si nécessaire.
• Médicaments :
  • Antispasmodiques (ex : buscopan) pour soulager les spasmes.
  • Antihémétiques pour contrôler les vomissements.
  • Antalgiques pour la douleur.
• Chirurgie : cholécystectomie par laparoscopie ou chirurgie ouverte si indication.

2. Cholécytite aiguë (diagnostic différentiel fréquent)

a) Définition

Inflammation aiguë de la vésicule biliaire due à un blocage par un calcul dans le canal cystique, provoquant stase biliaire et infection.

b) Symptômes

• Crise de colique biliaire persistante.
• Fièvre modérée.
• Douleur sourde à l’hypocondre droit.

c) Examen clinique

• Douleur à la palpation de l’hypocondre droit.
• Signe de Murphy positif.
• Contracture musculaire de l’hypocondre droit.
• Fièvre modérée.

À retenir : Le signe de Murphy positif est un indicateur clé de pathologie biliaire, présent dans l’adénocarcinome du pancréas et la cholécystite aiguë.

1. Examens complémentaires en pathologie de la rate

• Échographie : examen de première intention pour visualiser la rate.
• Radiographie abdominale : recherche d’anomalies associées.
• Bilan sanguin :
  • Hyperleucocytose (augmentation des globules blancs).
  • Bilan hépatique.
  • Hémocultures en cas de suspicion infectieuse.

2. Traitement général

• Repos strict.
• Arrêt des repas avec nutrition parentérale (onde gastrique).
• Antispasmodiques IV pour calmer les douleurs.
• Antalgiques pour la douleur.
• Antibiotiques (AB) en cas d’infection.
• Cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) par laparotomie ou laparoscopie si nécessaire.

3. Angiocholite (inflammation des voies biliaires)

a) Étiologie

• Infection des voies biliaires empêchant l’écoulement normal de la bile.

b) Symptômes principaux

c) Examens cliniques

• Douleur à la palpation de l’hypocondre droit.
• Signe de Murphy positif (douleur à l’inspiration forcée lors de la palpation).
• Fièvre.
• Parfois signes de choc septique.

d) Examens complémentaires

• Radiographie abdominale.
• Échographie.
• Bilan sanguin : hyperleucocytose, augmentation de la bilirubine conjuguée, phosphatases alcalines et gamma GT.
• Hémocultures.
• Cholangiographie rétrograde (visualisation des voies biliaires).

e) Traitement

• Antibiothérapie adaptée.
• Sphinctérotomie endoscopique avec extraction des calculs par ERCP (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique).
• Drainage biliaire par sonde naso-biliaire.

À retenir : L’angiocholite est une infection des voies biliaires avec obstruction, caractérisée par fièvre, douleur hépatique, ictère, et nécessite un traitement antibiotique et un drainage endoscopique urgent.

1. Pathologie anorectale

a) Causes principales

• Alcoolisme : responsable de 75 % des pancréatites, surtout chez l’homme.
• Tabac : présent dans plus de 80 % des cas.
• Autres causes :
  • Hyperlipémie
  • Hypercalcémie
  • Infection virale
  • Traumatisme ou chirurgie du pancréas
  • Cancer du pancréas

b) Symptômes clés

• Douleur épigastrique : crampes violentes irradiant dans le dos ou les épaules, non soulagées par les antiacides, soulagées en position « chien de fusil ».
• Nausées et vomissements
• Diarrhée
• État de choc possible
• Diabète secondaire
• Malnutrition avec amaigrissement

c) Complications fréquentes

d) Biologie

• Hyperglycémie
• Augmentation de la lipase
• Élévation des gamma GT et des phosphatases alcalines
• Glycémie à jeun et HbA1c augmentées (indicateurs de diabète)

e) Imagerie et examens

• Signes évolutifs visibles au fil du temps :
  • Calcifications pancréatiques
  • Anomalies canalaires : dilatation, irrégularités
  • Anomalies du parenchyme pancréatique
• Examens utilisés :
  • Radiographie de l’abdomen sans préparation (abdomen à blanc)
  • Échographie abdominale

La douleur épigastrique intense, non soulagée par les antiacides et soulagée en position « chien de fusil », est un signe clinique majeur de la pancréatite.

1. Hernies abdominales

a) Définition

Une hernie abdominale est la protrusion d’un organe ou d’une partie d’organe à travers un orifice naturel ou pathologique de la paroi abdominale.

2. Types principaux d’hernie abdominale

3. Évolution et complications

• Réduction spontanée possible, mais risque de strangulation (nécrose de l’anse intestinale piégée).
• Douleur, inflammation locale, voire signes d’occlusion intestinale en cas de complication.
• Risque accru chez les patients avec augmentation de la pression intra-abdominale (toux chronique, constipation, grossesse).

4. Diagnostic

• Examen clinique : palpation de la tuméfaction, recherche de la hernie réductible.
• Imagerie :
  • Échographie abdominale : première intention, surtout chez l’enfant.
  • Scanner abdominal : utile pour les hernies complexes ou récidivantes.
  • IRM : en cas de doute diagnostique.

5. Traitement

6. Points clés à retenir

Une hernie abdominale est une protrusion d’organe à travers la paroi abdominale, nécessitant souvent une prise en charge chirurgicale pour éviter les complications graves comme la strangulation.

7. Facteurs favorisants

• Augmentation de la pression intra-abdominale (toux chronique, constipation, effort physique intense).
• Faiblesse congénitale ou acquise de la paroi abdominale.
• Antécédents chirurgicaux (hernie incisionnelle).

8. Complications majeures

• Strangulation : urgence chirurgicale, risque de nécrose intestinale.
• Occlusion intestinale : liée à l’étranglement de l’anse herniée.
• Infection : surtout en cas de hernie étranglée ou nécrosée.

1. Maladie athéromateuse et ischémie

a) Manifestations cliniques selon la localisation

b) Examens cliniques

• Présence d’ictère
• Hépatomégalie, grosse vésicule biliaire
• Signes d’extension tumorale : ascite, adénopathies

c) Examens complémentaires

• Échographie abdominale
• Scanner abdominal
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP)
• Ponction cytologique sous tomodensitométrie

d) Traitements

2. Infarctus de la rate

• Survient lors de phénomènes occlusifs (ex : syndromes thrombo-emboliques, hémoglobinopathies)
• Peut être asymptomatique ou provoquer :
  • Douleur à l’hypocondre gauche irradiant au diaphragme ou à l’épaule gauche
  • Fièvre

a) Rupture de la rate

• Urgence chirurgicale
• Causes : traumatisme, tumeur, abcès

À retenir : L’ischémie liée à la maladie athéromateuse peut entraîner des infarctus d’organes comme la rate, avec des manifestations cliniques variables selon la localisation et la gravité.

1. Abcès

• Définition : Collection purulente, petite et multiple ou importante et unique.
• Origine : Bactérienne ou parasitaire, souvent secondaire à un infarctus.
• Signes cliniques : Douleurs locales intenses, signes locaux et généraux marqués.
• Traitement : Chirurgical après antibiothérapie adaptée.

2. Tumeurs des membres

• Les plus fréquentes : Hémopathies (tumeurs du tissu hématopoïétique).
• Les plus rares : Lymphangites et fibrosarcomes.

3. Hémorroïdes

• Définition : Dilatation des plexus veineux dans la région anale sous la muqueuse du canal anal.
• Types :

a) Symptômes

b) Étiologies

• Constipation
• Hypertension portale
• Compression de la veine cave inférieure

c) Traitement

• Hygiène de vie :

  • Lutter contre la constipation (alimentation riche en fibres, laxatifs doux)
  • Activité physique régulière
  • Éviter alcool et épices
  • Hygiène locale avec savons doux

• Traitement médical : selon la sévérité et les symptômes (non détaillé ici).

L’ischémie aiguë des membres peut entraîner des complications infectieuses comme les abcès, nécessitant une prise en charge chirurgicale après antibiothérapie.

1. Anévrismes et dissection aortique

a) Anévrisme

• Définition : Dilatation localisée et permanente d'une artère, avec augmentation du diamètre d'au moins 50 % par rapport à la normale.
• Localisation fréquente : Aorte abdominale, aorte thoracique.
• Facteurs favorisants : Athérosclérose, hypertension artérielle, traumatisme, infection, maladie génétique (ex : syndrome de Marfan).
• Risques majeurs : Rupture, thrombose, embolie.

b) Dissection aortique

• Définition : Fissuration de la paroi aortique avec création d'une fausse lumière entre les couches de la paroi.
• Mécanisme : Rupture de l'intima, passage du sang dans la média.
• Classification (Stanford) :

• Symptômes : Douleur thoracique brutale, intense, irradiant souvent dans le dos.
• Complications : Rupture, insuffisance cardiaque, ischémie d'organes.

c) Diagnostic

• Imagerie : Échographie Doppler, scanner thoraco-abdominal, IRM.
• Signes radiologiques : Dilatation anévrismale, présence de fausse lumière pour la dissection.

d) Traitement

À retenir : L'anévrisme est une dilatation artérielle à risque de rupture, la dissection est une déchirure de la paroi aortique nécessitant une prise en charge urgente selon la localisation.

1. Syndrome carotidien

Le syndrome carotidien regroupe les manifestations cliniques liées à une atteinte de la carotide, souvent par sténose ou obstruction, pouvant entraîner des troubles neurologiques.

2. Signes cliniques essentiels

• Tuméfaction cervicale : masse palpable au niveau du cou, souvent indolore.
• Symptômes neurologiques transitoires : amaurose fugace, troubles sensitifs ou moteurs, aphasie, vertiges.
• Accidents ischémiques transitoires (AIT) : signes neurologiques réversibles en moins de 24h.
• Accident vasculaire cérébral (AVC) : déficit neurologique persistant lié à une ischémie cérébrale.

3. Étiologies principales

4. Diagnostic

• Examen clinique : recherche de souffle carotidien, évaluation neurologique.
• Imagerie :
  • Écho-Doppler carotidien : mesure du degré de sténose.
  • Angiographie par scanner ou IRM : visualisation précise des lésions.
• Bilan neurologique : pour évaluer l'impact cérébral.

5. Traitement

À retenir : Le syndrome carotidien est une urgence diagnostique et thérapeutique pour prévenir l'AVC, avec un traitement chirurgical indiqué en cas de sténose sévère symptomatique.

1. Thrombose veineuse profonde (TVP)

• Définition : Formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, souvent des membres inférieurs.
• Facteurs favorisants (triade de Virchow) :
  • Stase veineuse (immobilisation, varices)
  • Lésion de la paroi veineuse
  • Hypercoagulabilité sanguine
• Complications :
  • Embolie pulmonaire (migration du caillot vers les poumons)
  • Syndrome post-thrombotique (douleur, œdème, ulcères)
• Diagnostic :
  • Signes cliniques : douleur, œdème, chaleur, rougeur
  • Écho-Doppler veineux (examen clé)
• Traitement :
  • Anticoagulants (héparine, AVK, nouveaux anticoagulants oraux)
  • Mobilisation précoce
  • Compression élastique

2. Varices

• Définition : Dilatation permanente et tortueuse des veines superficielles, surtout des membres inférieurs.
• Étiologie :
  • Insuffisance valvulaire veineuse (reflux)
  • Facteurs favorisants : hérédité, grossesse, station debout prolongée
• Symptômes :
  • Sensation de lourdeur, douleurs, crampes nocturnes
  • Œdème, pigmentation, ulcères en cas d'évolution sévère
• Complications :
  • Thrombophlébite superficielle
  • Ulcères veineux
• Diagnostic :
  • Examen clinique (aspect des veines)
  • Écho-Doppler veineux pour évaluer le reflux
• Traitement :
  • Mesures hygiéno-diététiques (élévation des jambes, compression)
  • Sclérothérapie
  • Chirurgie (stripping, phlébectomie)
  • Techniques endoveineuses (laser, radiofréquence)

À retenir : La thrombose veineuse profonde est une urgence à cause du risque d'embolie pulmonaire, tandis que les varices sont une maladie chronique liée à l'insuffisance valvulaire veineuse.

1. Hématome épidural

Définition
L'hématome épidural est une accumulation de sang entre la dure-mère et le crâne, souvent liée à un traumatisme crânien.

2. Causes principales

3. Symptômes clés

• Extrémité blanche et froide : signe d'une mauvaise circulation périphérique.
• Troubles de la sensibilité : engourdissement ou perte de sensation.
• Troubles moteurs : faiblesse ou paralysie partielle.

4. Examens diagnostiques

• Échographie : visualisation rapide des anomalies vasculaires.
• Artériographie : examen précis des artères pour localiser la source du saignement.

5. Traitement

• Intervention chirurgicale urgente : doit être réalisée dans les 6 heures pour éviter les séquelles neurologiques.
• Héparine : anticoagulant utilisé avec précaution.
• Anti-Trendelenbourg : positionnement du patient pour améliorer la circulation.
• Pontage : chirurgie de dérivation si nécessaire.
• Thrombolyse : dissolution du caillot en cas d'embolie.

L'intervention chirurgicale dans les 6 heures est cruciale pour prévenir les séquelles irréversibles.

6. Points essentiels à retenir

• L'hématome épidural est une urgence neurochirurgicale liée à un traumatisme.
• Les signes cliniques associent troubles moteurs et sensitifs avec une extrémité froide.
• Le diagnostic repose sur l'imagerie (échographie, artériographie).
• Le traitement est essentiellement chirurgical et doit être rapide.

1. Examens complémentaires pour les tumeurs cérébrales

• Radiographie thoracique (Rx thorax)
• Échographie transœsophagienne
• Scanner cérébral
• Angiographie

2. Traitement (TT)

• Diminution de la pression artérielle (PA) : maintenir la systole entre 11-12 mmHg pour réduire la force exercée sur la paroi vasculaire.
• Traitement chirurgical : résection de la partie disséquée et mise en place d’une greffe synthétique.

3. Artériopathie oblitérante cérébrale

• Aucun traitement spécifique mentionné.

4. Syndrome carotidien : classification et prise en charge

5. Examens complémentaires pour syndrome carotidien

• Échographie
• Scanner
• Artériographie des carotides

6. Traitement médical du syndrome carotidien

• Contrôle de l’hypertension artérielle (HTA)
• Antiagrégants plaquettaires

7. Traitement chirurgical du syndrome carotidien

• Endartériectomie carotidienne : recommandée en stade 1 pour prévenir l’AVC, et en stades 3 et 4 pour réduire la mortalité.

8. Artériopathies inflammatoires

• Mentionnées à titre informatif, non développées dans ce cours.

9. Thrombose veineuse profonde (TVP)

• Définition : occlusion d’une veine profonde par un thrombus.
• Facteurs favorisants (FF) :
  • Stase veineuse
  • Insuffisance veineuse

À retenir : Le traitement chirurgical en stade précoce du syndrome carotidien permet de prévenir l’AVC, tandis qu’en stades avancés il réduit la mortalité.

1. Hémorragies méningées

a) Définition

Les hémorragies méningées correspondent à un saignement dans l’espace sous-arachnoïdien, souvent causé par la rupture d’un anévrisme cérébral.

2. Facteurs de risque

3. Symptômes cliniques

• Céphalées brutales et intenses (souvent décrites comme "le pire mal de tête de la vie")
• Raideur de la nuque (méningisme)
• Nausées et vomissements
• Troubles de la conscience (de la confusion au coma)
• Photophobie (sensibilité à la lumière)
• Paralysies ou déficits neurologiques focaux selon la localisation

4. Examens cliniques

• Recherche de signes méningés : raideur de la nuque, signe de Kernig, signe de Brudzinski
• Évaluation neurologique complète (score de Glasgow, déficits moteurs ou sensitifs)
• Surveillance des constantes vitales (pression artérielle, fréquence cardiaque)

5. Examens complémentaires

6. Traitement

• Urgence neurochirurgicale : stabilisation initiale (airway, ventilation, circulation)
• Contrôle de la pression artérielle pour éviter la récidive
• Chirurgie ou embolisation endovasculaire pour traiter l’anévrisme responsable
• Traitement symptomatique : antalgiques, antiémétiques, anticonvulsivants si crises
• Surveillance en unité neurovasculaire pour prévenir les complications (vasospasme, hydrocéphalie)

À retenir : L’hémorragie méningée est une urgence médicale caractérisée par une céphalée brutale, une raideur de nuque et un risque vital immédiat nécessitant un diagnostic rapide par scanner et une prise en charge neurochirurgicale urgente.

1. Blessure médullaire

La blessure médullaire correspond à une lésion de la moelle épinière, souvent due à un traumatisme. Elle entraîne une interruption partielle ou totale de la transmission nerveuse, provoquant des déficits moteurs, sensitifs et autonomes.

2. Types de lésions médullaires

3. Conséquences cliniques

• Paralysie : perte de la motricité volontaire sous le niveau de la lésion.
• Troubles sensitifs : perte ou altération de la sensibilité.
• Troubles autonomes : dysfonctionnements vésicaux, digestifs, vasomoteurs.
• Choc médullaire : phase initiale avec abolition des réflexes et paralysie flasque.

4. Diagnostic

• Examen clinique : évaluation motrice, sensitive et réflexes.
• Imagerie : IRM pour visualiser la moelle et la nature de la lésion.
• Échelle ASIA : classification de la gravité de la lésion médullaire.

5. Traitement

• Urgence médicale : stabilisation de la colonne vertébrale pour éviter l’aggravation.
• Traitement chirurgical : décompression médullaire et stabilisation vertébrale si nécessaire.
• Rééducation fonctionnelle : kinésithérapie pour récupération et adaptation.
• Prise en charge des complications : prévention des escarres, infections urinaires, troubles respiratoires.

À retenir : La blessure médullaire provoque une perte de fonction sous le niveau de la lésion, avec un pronostic dépendant de la gravité et de la rapidité de la prise en charge.

1. Hémorragie méningée

Définition : Hémorragie dans l’espace sous-arachnoïdien.

Causes principales :

• Anévrisme (cause la plus fréquente), souvent lié à un stress ou un effort intense.

Symptômes clés :

• Céphalée
• Nausées et vomissements
• Photophobie
• Raideur de nuque
• Troubles de la conscience

Examens complémentaires :

• Scanner cérébral
• Artériographie cérébrale
• Angio-IRM

Évolution et complications :

• Récidive de l’hémorragie
• Spasme artériel proche de l’anévrisme → ischémie grave, mauvais pronostic

Traitement médical :

• Traitement symptomatique, surtout en cas de coma
• Éviter stress et efforts
• Repos strict au lit
• Calmants pour douleur et agitation
• Contrôle de la tension artérielle (TA)
• Timotrop pour diminuer les spasmes artériels

Traitement chirurgical :

• Clippage de l’anévrisme
• Embolisation

2. Blessure médullaire

Définition : Lésion de la moelle épinière entraînant une paralysie selon le niveau de la lésion.

Causes fréquentes :

• Accident de la route
• Chute
• Accident de plongeon
• Accident de travail
• Sclérose en plaques
• Spina bifida

Examens cliniques et paracliniques :

• IRM
• Radiographie de la colonne vertébrale
• Tomodensitométrie (TDM)
• Examens neurologiques approfondis
• Monitoring cardiaque

Traitements :

• Corticostéroïdes (réduction de l’inflammation)
• Oxygénothérapie
• Greffe de cellules souches (en recherche)
• Traction cervicale (stabilisation)

À retenir : La localisation de la lésion médullaire détermine la gravité de la paralysie (paraplégie vs tétraplégie).

1. Syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien est une compression du nerf médian au niveau du poignet, dans un passage étroit appelé canal carpien.

2. Symptômes principaux

• Picotements ou douleurs dans la main
• Diminution de la sensibilité
• Aggravation des symptômes la nuit

3. Causes fréquentes

4. Examens diagnostiques

• Examen clinique : recherche de douleur et troubles sensitifs
• Électromyogramme (EMG) : confirme la compression nerveuse

5. Traitement chirurgical

• Libération du nerf médian par section du toit du canal carpien (ligament qui relie l'auriculaire à l'éminence thénar)
• Cette intervention permet de dégager le nerf comprimé et de restaurer la fonction nerveuse

Le syndrome du canal carpien résulte de la compression du nerf médian dans un espace étroit, provoquant douleur et troubles sensitifs, et se traite par libération chirurgicale du nerf.